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La terapia dei disturbi alimentari si pone ancora oggi come una vera e propria sfida per i terapeuti, dal momento che i disturbi alimentari sono patologie molto complesse, di lunga durata, e dagli esiti spesso gravi.

I diversi tentativi terapeutici effettuati nel corso degli anni si sono dimostrati variabili, sia per l’esito diretto sui sintomi, sia per l’efficacia sui nuclei psicopatologici fondamentali che sostengono queste malattie. Alcune terapie, come le sole terapie farmacologiche o gli approcci di tipo psicoanalitico, non hanno per ora dimostrato una validità in termini di evidenze scientifiche, anche se sono in corso molti studi di verifica.

Ciò che è invece condiviso dalla comunità scientifica internazionale per i risultati a medio e lungo termine è l’utilizzo di un approccio terapeutico integrato, in cui più figure si occupino a livelli diversi del soggetto portatore della patologia, così come dei familiari o dei compagni.

I disturbi alimentari nascondono spesso dietro a comportamenti distorti rispetto a peso, cibo e corpo, profondi disagi di tipo “evolutivo / esistenziale”, che impediscono al soggetto di superare il momento di crisi e rendono estremamente facile la cronicizzazione del disturbo (più di un terzo dei casi totali).

Per questo motivo la terapia dei soggetti con DCA è una terapia lunga, in media 2 anni, polistrutturata (medici, psicologi/psicoterapeuti, nutrizionisti, educatori, terapeuti della famiglia), che si pone l’obiettivo di:

  • - ripristinare un ritmo biologico (idrosalino, nutrizionale, ritmo sonno veglia…) sufficiente a consentire un buon funzionamento psico-fisico (spesso i soggetti con DCA sono malnutriti al punto da mostrare gravi segni di depressione o gravi sintomi ossessivi) e a arginare i pericolosi effetti fisici dei sintomi alimentari (sia il digiuno che il vomito o i lassativi);
  • - creare un terreno di accoglienza e confronto sui disagi e le paure dei soggetti tale da facilitare il superamento del momento di crisi e l’acquisizione di nuovi e più funzionali stati cognitivi ed emotivi. Spesso la paura di non farcela a crescere, a vivere, a prendere decisioni rende queste persone bloccate e incapaci di fare altro che non sia mantenere i sintomi, pur soffrendone moltissimo.
  • - valutare e trattare eventuali altre patologie concomitanti, sia dal punto di vista fisico (facilmente questi soggetti sofforno di disturbi gastrointestinali e endocrinologici, in parte causati dal disturbo alimentare) che da quello psicologico (depressione, abuso di sostanze, disturbi di personalità)
  • facilitare quanto possibile le risorse interne al nucleo familliare, sia genitori e fratelli che compagni, in modo da consentire una buona empatia ed una buona complicità verso l’obiettivo comune del miglioramento (questo è solitamente un punto molto delicato, dal momento che le dinamiche familiari possono avere di per sè un ruolo nello sviluppo e nel mantenimento dei disturbi alimentari).

Riassumendo, potremmo dire che rispetto alla farmacoterapia numerosi studi mostrano risultati contrastanti fra loro, specialmente in relazione alla indicazione ed alla efficacia dei farmaci utilizzati.

In un’ottica di trattamento integrato, la terapia farmacologica è comunque considerata un valido strumento terapeutico, da utilizzare tuttavia sempre assieme agli interventi nutrizionali e psicoterapici, che rappresentano il vero cardine della terapia dei DCA.

 

La psicoterapia dei disturbi alimentari

Gli studi che hanno confrontato l’efficacia dei trattamenti combinati rispetto ai trattamenti singoli hanno sempre dimostrato la superiorità di un approccio integrato, senz’altro da considerare il gold standard specialmente per quei casi associati ad alti livelli di psicopatologia (ansia, depressione, ossessioni).

Riguardo alle psicoterapie, è noto che gli approcci psicoterapeutici sono molti e spesso molto diversi tra loro, sia per tipo di lavoro proposto che per durata.

Andando al di là delle teorie di base l’obiettivo della psicoterapia dovrebbe sempre essere quello di consentire al cliente di trarre dal lavoro psicoterapeutico le risorse per “sciogliere” i sintomi ed il malessere, imparando un modo di affrontare la realtà e di leggere se stesso più costruttivo e più adeguato.

In passato sono stati proposti interventi non focalizzati sui sintomi, interventi comportamentali focalizzati sui sintomi, interventi focalizzati sul sistema famiglia e si è visto che:

  • - indubbiamente nei casi di giovane età è indicato (quando possibile) trattare sia il soggetto che la sua famiglia;
  • - gli interventi comportamentali puri tendono ad avere un’efficacia limitata nel tempo se non sono supportati da un lavoro più ampio (o da un equilibrio di partenza già molto elevato);
  • - un approccio psicoterapeutico di matrice cognitiva o sistemico relazionale sembrano fornire i maggiori vantaggi, in termini di riduzione dei sintomi e numero di ricadute.

Concludendo, bisogna sottolineare come un approccio integrato possa prevedere l’utilizzo di diversi tipi di psicoterapie nei diversi momenti di malattia; ad esempio l’alimentazione meccanica (intervento di tipo comportamentale puro che tratta il cibo come un farmaco stabilendo rigidamente cosa, come e quanto mangiare) ha molto senso nei primi momenti di terapia, quando i sintomi sono così forti da mettere a rischio al vita del paziente o compromettere la sua capacità di partecipare in modo attivo alle cure. In concomitanza, le tecniche comportamentali dovrebbero essere affiancate da interventi più specifici sui nuclei psicopatologici.

 

Il modello cognitivo comportamentale

Terapia cognitivo-comportamentale dell’Anoressia Nervosa.

Il trattamento dell’AN dura normalmente da uno a due anni. In molti casi di AN la maggiore durata del trattamento è spesso necessaria per superare gli ostacoli motivazionali, per raggiungere un incremento ponderale significativo e poiché sono spesso necessari interventi di ricovero ospedaliero o di day-hospital. La terapia dell’AN è divisa in tre fasi:

  1. costruire un rapporto di fiducia;
  2. modificare i pensieri disfunzionali relativi al cibo e al peso e allargare il focus dell’intervento sul deficit del concetto di sé e sulle relazioni familiari e interpersonali disturbate;
  3. prevenire le ricadute e preparare la conclusione della terapia.

Nella fase I (il primo mese) le sedute sono spesso programmate due volte la settimana, durante la fase II (un anno circa) settimanalmente e durante la fase III (sei mesi circa) due volte al mese.

Se gli obiettivi riguardanti il peso sono raggiunti, divengono prioritarie le problematiche personali e interpersonali identificate con il soggetto.

Se gli obiettivi del peso non sono raggiunti allora:

  1. si rivedono le implicazioni pratiche;
  2. si riprende l’intervento motivazionale;
  3. viene introdotto il problem solving per aiutare la paziente a raggiungere gli obiettivi di peso e di alimentazione previsti

 

Terapia cognitivo-comportamentale della Bulimia Nervosa

II trattamento della BN è stato sviluppato da Fairburn nell’ottica di erodere gradualmente i fattori implicati nel mantenimento della malattia attraverso tre strategie generali:

  1. normalizzare il comportamento alimentare della paziente;
  2. ridurre l’importanza che la paziente affida al peso e alle forme corporee per valutare se stessa;
  3. modificare alcune distorsioni cognitive generali come il perfezionismo, il pensiero dicotomico e la vantazione negativa di sè.

Il trattamento è condotto a livello ambulatoriale ed è strutturato in 19 sedute che si svolgono in 18 settimane; ogni incontro ha durata di 50 minuti. Il programma è strutturato in tre fasi.

Nella prima fase, oltre alla presentazione del modello cognitivo di mantenimento della bulimia nervosa, si utilizzano tecniche comportamentali per sostituire le abbuffate con un pattern regolare di alimentazione.

Nella seconda fase viene eliminata completamente la restrizione alimentare e implementato un intervento cognitivo per modificare le distorsioni cognitive (pensieri e attitudini problematiche o disfunzionali) che mantengono il disturbo.

Nella terza fase l’enfasi viene posta soprattutto sul mantenimento del cambiamento e sulla prevenzione delle ricadute.

 

Terapia cognitivo-comportamentale del Disturbo da Alimentazione Incontrollata

I soggetti con DAI si differenziano dai soggetti con BN per:

  • - obiettivi diversi (nei pz con DAI la motivazione maggiore è la perdita di peso non la eliminazione delle abbuffate);
  • - diverso comportamento alimentare (mostrano bassi livelli di restrizione alimentare e non utilizzano altre condotte compensatorie);
  • - minori distorsioni cognitive.

La terapia cognitivo-comportamentale per questo disturbo è stata messa a punto presso l’Università di Pittsburgh sul modello di Fairburn. La durata del trattamento è più lunga (22 sedute in 24 settimane).

 

Letture consigliate

Ravaldi C., Vannacci A., Murciano L., Ricca V., Il ruolo della terapia farmacologica nel trattamento dei disturbi del comportamento alimentare. Alimenti e Comportamenti, 1:1, 2003

Ravaldi C, Barboni E, Lai M, Rotella CM, Vannacci A, Ricca V. Obesity and Mood Disorders: The Complex Problem of Insight. Journal of Clinical Psychiatry, 66:265, 2005

Garner D.M., Dalle Grave R., Terapia Cognitivo Comportamentale dei Disturbi del Comportamento Alimentare. Positive Press, Verona, 1999

Dalle Grave R., Terapia Cognitivo Comportamentale dell’Obesità. Positive Press, Verona, 2001

Bruch H., La gabbia d’oro. Feltrinelli, Milano, 1996

 

(da Psico-Terapia della Dr.ssa Claudia Ravaldi)

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